※　DPC（診断群分類包括評価制度）について

DPC（診断群分類包括評価制度）は、確かに治療費（医療費）を抑制出来ているので、医療費が安く済むという点ではいいのですが・・・　なんか・・・　それも、疾病や病状によるような気がします。 　例えば癌で考えてみます。 　早期発見の癌患者（国民）にとっては、入院日数も少なく、医療費も安く済みますので、良いと思うのですが・・・ 　最初の入院だけでなく、加療が必要な悪性度が高い癌患者（国民）に対しては、入退院の繰り返しを余儀なくさせるばかりでなく、入院中に空いてる時間があり、必要な検査を入れることも可能なのに、制度上、それをさせないようにしていますし、必要な検査であっても、入院時ではなく、退院し、外来で受けさせるようにしています。 　入院中の無駄な検査を省いて医療費を抑制したいのだろうけど、同じ病名でも、その人その人によって病状が違うのに、一概に無駄と決めれると思っているのかな？ 　臓器摘出手術まで考えなければいけない癌患者（国民）に対して、入退院の繰り返しを余儀なくさせ、摘出を決断するために必要な検査を外来で受けさせるということは、それだけ摘出手術を遅らせていることに気づかないのかな？ 　臓器摘出手術が必要な癌患者（国民）は、言い換えれば摘出しなければならないほど癌が進行しているということであり、手術が遅れれば、それだけ死の可能性も高くなるということなのにな。 　医療機関や医師は、制度上、そうせざるを得ないのだから、医療機関や医師に過失はありません。 　制度上、必然的に、癌患者（国民）自身の決断を遅らせているのだから、もし、遅れた事によって、手術の時期を逸したりして、死に至った場合に、遺族が国家賠償を求めて提訴したら、現状の制度では、過失ありありなんだから、国に勝ち目ないと思うけど？ 　私は、なまじ知識があったために、1月5日に受けた、膀胱鏡検査の画像で患部の状態から悪性腫瘍（癌）と分かり、CT検査の画像で腫瘍部分の大きさが分かったので、その時点で「全摘は避けられないな。」と判断したから、次のMRI検査予定日（1月16日）までに、全摘・代用膀胱造設術が可能な医療機関を探して、その病院への紹介状を検査日に書いてもらったけど・・・ 　普通の人は、癌を告知されれば動揺するだろうし、全摘が必要なくらい癌が進行していると告知されたとしても、いくら延命のためとは言え、全摘まで腹をくくるまでには、結構な時間を要すると思うのだけどな。。。 　アイソトープ（RI）検査の費用は、CT、MRI検査に比べて高いし、外来にしたところで、自己負担額が21,000円以上は必至だから、いくら入院、外来に分割したところで、最終的な高額療養費の申請では合算になる。 　現状では、入院費が減るだけで、外来の費用が増え、医療費そのものに変化なし。そればかりか、国家賠償の訴訟リスクの可能性がある。少しの医療費をケチるために、高い賠償金を払っていたら、本末転倒になる。 　癌治療が進歩し、救命率が高くなっている現状において、アイソトープ（RI）検査という癌発見や臓器の機能を調べるのに有効な検査方法が存在しているのだから・・・ 　少しでも早く癌患者自身が、腹をくくれるように、但し書きで「DPCであっても、癌治療で、医師が必要と判断した場合のアイソトープ（RI）検査は、入院中でも可」と制度に少し追加しておけばいいのじゃないかな？ 　それだけで、必然的に退院して外来でアイソトープ（RI）検査を受けなくてもよくなるのだから、国家賠償の訴訟リスクを回避できるようになります。 　後は、患者自身が、アイソトープ（RI）検査を入院か外来のどちらでするのかを選択すればいいし、患者自身が決めることだから、検査しないという選択肢もあります。 　今は、モンスターペイシェントの出現で、医療現場も萎縮医療やリーガルリスクが高くなっていますから、患者自身が決める場合も多いし、治療行為の中には、患者自身がリスクを背負って決める場合もあります。 　そして、医療は不確実性なものですから、Aという行為をすれば、必ずBになるとは、言い切れません。Cになる場合もあれば、D、Fという状態になる場合もありますし、同じ行為をしても、その人が持っている考え方や体質によって、反応が変わる場合があります。 　仮に、同じ膀胱癌という言葉を使ったとしても、表在性の膀胱癌と浸潤性の膀胱癌では全く違いますし、早期に発見された場合と、末期に近い状態で発見された場合とでは、治療スケジュールも大きく変わります。 　1　→　2　→　3　→　4　→　5　の治療法が良い人もいれば、1　→　4　→　3　→　2　→　5　の治療法が良い人もいます。 　癌治療と言えども、患者自身が治療法を選択する時代になっているのだから、行政（厚生労働省）は、新しい制度で、こういった落とし穴に気づいたら、速やかに是正するようにしないとね。 更新日時： 2009年02月28日

※　高額療養費の貸付け制度について

DPC（診断群分類包括評価制度）の良い点でもあるのですが、通常なら請求がきてからでないと分からない医療費が、治療内容が分かれば、前もって概算を出すことが出来ます。 　医療費について　の項目で、掛かっている（これから掛かるだろう）医療費の内訳をざっと書きましたが、そこから、高額療養費に関する部分を抜粋します。 外来（通院）医療費 入院医療費 高額療養費対象医療費 月ごとの医療機関・入院・外来（診療科）別自己負担額 同一月であっても、入院・外来（診療科）別の計算をしなければなりません。 別々に計算した際に、それぞれが21,000円以上ある場合は合算できます。 年月 分類 金額 対象 計 対象計 （総医療費） 自己負担限度額 高額療養費 2008年 12月 I病院 泌尿器 外来 4,340 × 4,910 － － －　 － － 薬局 院外処方 570 × 2009年 1月 I病院 泌尿器 外来 24,310 ○ 114,990 99,010 383,310 80,100 +1,163 81,263 払い戻し対象 1回目 薬局 院外処方 1,180 K病院 泌尿器 外来 14,250 × K病院 泌尿器 入院 73,520 ○ N医院 内科 処方 1,730 × 2009年 2月 K病院 泌尿器 外来 42,750 ○ 167,750 165,760 559,154 80,100 +2,922 83,022 払い戻し対象 2回目 薬局 院外処方 2,350 K病院 泌尿器 入院 120,660 ○ N医院 内科 処方 1,990 × 2009年 3月 K病院 泌尿器 外来 32,310 ○ 589,940 587,700 1,966,450 80,100 +16,994 97,094 払い戻し対象 3回目 薬局 院外処方 500 K病院 泌尿器 入院 554,890 ○ N医院 内科 処方 2,240 × （一般世帯）自己負担限度額の計算式：　80,100＋（総医療費－267,000）×0.01 過去1年以内に4回以上高額療養費の支給を受けた場合：　44,400 　このように、3月分の入院医療費が、高額療養費の自己負担限度額を軽く超えています。 　入院する前から、自己負担限度額を超えることが分かっていますので、高額療養費の貸付け制度を利用することにしました。 　手術前から高額になるのが分かっていますし、月をまたいで、2ヶ月分になりますので、前もって、市役所に申請用紙を2か月分貰い、必要事項を書いた状態で、私が入院する予定の病院の医事課に渡してきました。 国民健康保険　高額療養費（70歳未満） 対象 自己負担限度額 多数該当の場合の限度額 上位所得世帯 150,000　+　（総医療費－500,000）×0.01 83,400 一般世帯 80,100　+　（総医療費－267,000）×0.01 44,400 市民税非課税世帯 35,400 24,600 上位所得世帯：基準総所得の合計が600万円を超える世帯 多数該当：過去1年以内に4回以上高額療養費の支給を受けた場合 　国民健康保険の高額療養費には、自己負担限度額が設けてあります。限度額を超えた分に関しては、申請すれば払い戻しになります。高額療養費の貸付け制度を利用すると、それぞれどうなるかを、3月を例にして出してみます。 上位所得世帯 554,890円　（本来の3割負担額） 404,890円 150,000円 364,401円　（404,890円の9割） 40,489 150,000円 364,400円（貸付額） 190,490円 一般世帯 554,890円　（本来の3割負担額） 474,790円 80,100円 427,311円　（474,790円の9割） 47,479 80,100円 427,310円（貸付額） 127,580円 市民税非課税世帯 554,890円　（本来の3割負担額） 519,490円 35,400 467,541円　（519,490円の9割） 51,949 35,400 467,540円（貸付額） 87,350円 　前もって、貸付け制度を利用する旨を医療機関に話し、申請用紙を渡しておくと、医療機関から、本来の3割負担額の請求でなく、白の部分の金額で請求がきます（医療機関が請求書を出してから患者が貸付け制度を利用すると、医療機関は計算しなおしをしなければいけませんので、その手間を省いています）。 　ちなみに、貸付けた部分は、高額療養費の支給申請の際に払い戻す分になりますので、高額療養費支給申請をすれば相殺されます。貸付けという表現を使っていますが、返すことはないのですよね。 　ただし、2年以内に高額療養費支給申請をしなければ、支給対象外になりますので、返済が発生することになると思います。貸付け制度を利用した場合は、早めに高額療養費の支給申請手続きをされることをお勧めします。 　それと、自己負担限度額は、総医療費の1％分もありますから、患者が使った総医療費が確定しないことには分かりませんし、この貸付け制度を利用できるのは、入院の場合だけですが、高額療養費の支給は入院、外来で対象になる部分の合計金額が対象になります。 　私の場合は、入院前に外来でも32,310　＋　500　＝　32,810円使っていますから、21,000円を超えています。 　入院の分の請求の127,580円を払い、医療機関から領収書を貰ったら、その領収書を外来の32,810円分の領収書と併せて高額療養費支給の申請をすれば、貸付け制度で借りた分が相殺されますし、自己負担限度額の97,094円を超えた分について戻ってきます。 　127,580（入院分）　+　32,810（外来分）　-　97,094（自己負担限度）　=　63,296（払い戻し分）　で、63,296円戻ってくる形になります。 　レセプトで総医療費が確定しないことには自己負担限度額が分かりませんから、戻ってくるとしても、該当月から2ヶ月以上遅れることになると思います。 　※手術前には、DPCの概算で計算してありましたが、退院して、正確な医療費が分かりましたので、数字を修正して計算し直してあります。 更新日時： 2009年04月19日

※　DPCにおける医療費算定の仕組み

診断群分類包括評価制度（DPC）での医療費の算定の仕組みを簡単に書いておきます。 　DPCにおける医療費 ＝ 診断群分類による包括評価＋出来高評価＋入院時食事療養費 　（診断群分類による包括評価 ＝ 診断群分類ごとの1日当たり点数×医療機関別係数×入院日数＋特定入院料病床の加算） 　《医療機関別係数 ＝ 機能評価係数＋調整係数》 機能評価係数 　医療機関の機能を評価するための係数 入院基本料（7対1） 看護職員実質配置7対1以上、正看比率70％以上、平均在院日数（ 特定能病院28日以内、専門病院30日以内、上記以外19日以内）当該病棟に看護必要度の基準を満たす患者が10%以上かつ常勤医師数が入院患者数の10%以上（特定機能病院及び救命救急入院料を算定する病院を除く） 入院時医学管理加算 内・小・外・整・脳・産（産婦）すべての診療科の入院医療提供と精神科の24時間対応、24時間の救急医療提供、外来縮小、病院勤務医の負担軽減体制の整備、全身麻酔年800件以上、地域連携室の設置、検査及び画像診断の24時間実施体制、薬剤師による24時間調剤体制 臨床研修病院入院診療加算　【単独型臨床研修病院及び管理型臨床研修病院】 診療録管理体制加算の届出、臨床経験7年以上の指導医、研修医2.5人に指導医1人以上、医療法標準以上の医師数、病床数10に対して1人又は年間入院患者数100人に1人を超えない研修医数、年2回以上の職員への保険診療講習 臨床研修病院入院診療加算　【協力型臨床研修病院】 診療録管理体制加算の届出、臨床経験7年以上の指導医、研修医2.5人に指導医1人以上、医療法標準以上の医師数、病床数10に対して1人又は年間入院患者数100人に1人を超えない研修医数、研修医が単独型又は管理型臨床研修病院で保険診療講習を受けていること 診療録管理体制加算 患者への診療情報提供、過去5年間の診療録・過去3年間の手術記録、看護記録等のすべてを保管・管理、中央病歴管理室の設置、診療記録の保管・管理規定の明文化、診療録管理部門又は診療記録管理委員会の設置、1人以上の専任診療記録管理者の配置、診療記録の疾病別検索・抽出、入院患者のICD大分類程度以上の疾病分類、全診療科の全患者の退院時要約作成 医療安全対策加算 研修を修了した専従看護師、薬剤師等の医療有資格者を医療安全管理者として配置、医療安全管理部門の設置（診療部門、薬剤部門、看護部門、事務部門等のすべての部門の専任の職員を配置）、医療安全管理部門の業務指針及び医療安全管理者の具体的業務内容の整備、専任の院内感染管理者の配置等 など 調整係数 　医療機関の前年度実績を担保するための調整係数　（廃止の方向？） 　加算要件が多ければ、当然の事ながら係数が大きくなっていきますし、係数は医療機関によって違ってきますので、同じ疾病の治療であっても、医療機関によって患者が負担する医療費は違ってきます。 更新日時： 2009年03月15日

※　代用膀胱造設について

仮に、膀胱を摘出したとしても、腎臓でろ過された新たな尿が作られていきます。その尿を体外に排出するために、何らかの尿路の再建をしなければなりませんが、大きく分けて３つの方法があります。 回腸導管造設術 　左右の尿管を遊離した小腸の一部に植え込んで、その回腸の先を皮膚に出す方法です。皮膚から飛び出した回腸の部分をストーマと呼びますが、ストーマには尿をためる袋をつけておかなければなりません。この方法は、かなり以前から行われている最もオーソドックスな方法で合併症が少ないことが特徴です。しかし、たえず尿がストーマから流れ出ているので、常時袋をつけていなければならないわずらわしさがあります。 導尿型新膀胱造設術 　回腸導管の欠点をカバーするために、近年登場してきた方法です。異なる点は、腸を袋状にし、かつある程度たまるまでは尿が漏れないような工夫をすることです。人工的に腸でつくった袋に尿がたまった時に、ストーマから自分で管を挿入し導尿します。ストーマはあるものの常に尿が流れ出ている状態ではありませんので、袋を貼るわずらわしさがありません。ただし、回腸導管に比べれば歴史は浅く、長期成績がないこと、また、手術後、新膀胱内に結石ができることが多くあります。 自排尿型新膀胱造設術 　腸を使って人工的な尿をためる袋をつくることは導尿型新膀胱造設術と同じですが、その出口を尿道につなぐ方法です。これは先の２つの方法とは違ってストーマがなく、今までと同じように尿道から尿が出せることが大きな特徴です。しかし、膀胱がんは尿道にがんが再発することがあるため、尿道に再発する危険性が高い場合は適応となりません。排尿機能は本来の膀胱のようにはいきませんが、近年術式も安定し、尿道を温存できる場合には、第一に考慮する方法です。 　私は、尿道が使えそうだということで、この中の自排尿型新膀胱造設術（代用膀胱造設術）を選びました。 　代用膀胱は、ストーマが無い分、これまでと同じような排尿が出来ると思われがちですが、そうなるまでには、それなりのメンテナンスが必要になります。 　個人差がありますが、腸を利用しているために尿に腸粘膜や粘液が混じるようになります。排尿だけで溜まった粘液などを排出できれば良いのですが、尿道が詰まってしまうなど排尿困難な状態になることもあります。 　腸で作った代用膀胱が膀胱として安定し、粘液などが減少するまでは、排尿困難な状態にならないように、当事者が自分自身で膀胱を毎日洗浄していかなければなりません。 　簡単に言うと、代用膀胱という臓器を自分で育てて膀胱にしていくような感じになると思います。 　ただ、ストーマ、代用膀胱、それぞれの方法にリスク、メリット、デメリットがあります。 　代用膀胱は体内に入っていますので、見えない点は良いのですが、当事者がメンテナンスをしなければ、導尿をせざるを得なくなる場合もあります。反面、ストーマは見えるが故に、わずらわしさがありますが、消毒などのメンテナンスを当事者は勿論のこと、第三者でも出来ます。 　そして、代用膀胱造設の場合には、代用膀胱にする腸を傷つけてしまう可能性が高いので、放射線療法が使えません。術前の抗癌治療として、化学療法に絞られますが、ストーマの場合には、放射線療法も化学療法も使えます。 　自分のことですから、自分が決めるのが一番良いのですが、膀胱癌は、高齢の方がなる場合が多いので、全摘をする場合に、当事者が決めるのではなく、家族が決める場合もあると思います。 　膀胱全摘の場合には、膀胱摘出後のメンテナンスについても、最初から考慮し、癌治療に対して、長いスパンで治療計画を立てていく必要があると思いますね。 更新日時： 2009年03月17日

※　術後の水分摂取とリハビリ（歩行）の必要性

術後は、大腸菌等の細菌がお腹の中に入り、熱が上がったり、身体がだるくなってしまうことがあります。 　手術直後数日は、許可が出るまで、飲水、食事は、出来ませんので、口が渇いた時は、うがいによって乾きを癒す程度ですが、許可が出たら、飲水から始まり、食べやすい食事から開始されます。 　飲水の許可が出たら、お腹の中に細菌が入らないようにするために、水分を多く摂り、細菌を体外に出すことが大切です。1日1.5ℓ以上を目安として水分を摂取するよう心掛けることが必要です。 　水分摂取量が多ければ、排尿も多くなりますので、代用膀胱に使った腸から出る粘液等を尿と一緒に排出する際にも有効になります。 　代用膀胱造設術は、開腹をし、腸を利用して膀胱を造るという手術のため、術後はお腹の動きが悪くなります。 　お腹の動きが悪くなると、張ってきたり、痛くなったり、気持ちが悪くなったりしてきます。これを防ぐために、術後に許可が出たら、よく歩くことが必要になります。 更新日時： 2009年03月18日

※　代用膀胱の洗浄について

代用膀胱は腸を利用しているため尿に腸粘膜や粘液が混じり、その量には個人差があります。食事開始と共に増加し、数ヶ月の経過で徐々に減少していきます。 　粘液で混濁した尿はドロっとしており、これによる排尿困難を防ぐため、十分な水分摂取を心掛ける必要があります。 　排尿だけで溜まった粘液が排出されてしまえば膀胱洗浄は不要になりますが、十分に排出されなければ膀胱洗浄が必要になります。 　膀胱洗浄の回数については、粘液量に応じて、人により異なりますが、手術直後は1日1～2回以上の洗浄が必要になりますし、退院後も、粘液量に応じて患者自身で洗浄をしていく必要があります。 更新日時： 2009年03月18日

※　代用膀胱での排尿について

基本的に従来のような尿意がなくなります。そのために、膀胱容量に応じた定期的な排尿が重要になります。 　代用膀胱では、尿を貯め過ぎると膀胱容量が大きくなり、その結果残尿が増え、水腎症や尿路感染の原因となる場合があります。 　代用膀胱に慣れてくれば、腹部の張りにより尿が貯まる感覚が自覚できるようになる場合もあります。また、代用膀胱での排尿は、腹圧と括約筋の弛緩のみで行う腹圧排尿となり、本当の膀胱からの排尿に比べると排尿に時間がかかります。 　腹圧排尿に慣れるまでは、洋式のトイレで腹圧をかけた排尿をする練習をすることも必要ですし、腹圧排尿がうまく出来ない場合には、自己導尿が必要になってきます。 更新日時： 2009年03月18日

※　膀胱癌を認識してから全摘手術に至るまでの検査や治療行為の流れ

2008年末に血尿が出て、年明け5日に膀胱鏡検査を受け、私になまじ医学の知識があったために、その時点で浸潤性がある悪性の膀胱癌であることを認識したので、当初から膀胱全摘を想定したスケジュールを組んでいきました。 　延命するためには、膀胱全摘が避けられない状況でしたが・・・ 　本当に全摘しか方法が無いのか？ 　また、他の部分に転移がなく、手術が可能な状態なのか？ 　など、膀胱全摘、代用膀胱造設術に至るまで、どのような検査、治療行為を受けてきたのか、流れが分かるようにまとめてみました。 　検査、治療行為など、簡単にですが、内容が分かるように個々の項目にまとめてあります。 　用語に該当項目をリンクさせてありますので、ご参考にどうぞ。 　検査 　　前立腺生検 　　RI検査（腎シンチ、骨シンチ） 　治療 　　経尿道的膀胱腫瘍切除術 　　膀胱動注 　　化学療法（GC） 　　代用膀胱造設術 　4月の1ヶ月間は、代用膀胱などを安定させるための期間になります。 　摘出臓器の病理検査の結果、もし、追加の化学療法（抗癌剤治療）などが必要になる場合は、5月以降になります。 更新日時： 2009年03月19日

　　

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